Manual do Médico Generalista na Era do Conhecimento, 2ª edição

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Manual do Médico Generalista na Era do Conhecimento, aborda de maneira simples e prática, a fundamental relação médico-paciente, atualizando-a numa numa visão contemporânea da profissão, ou seja, mais ampla e humanitária.
A obra está organizada em 12 partes: Introdução, Sociologia Médica, Angiologia, Cardiologia, Gastroenterologia, Ginecologia e Obstetrícia, Hematologia, Infectologia, Medicina do Trabalho, Nefrologia, Pronto-Socorro e Urologia.
Por sua apresentação em estilo simples e resumido das condições clínicas mais comuns e, com o acréscimo de conteúdo que privilegia os avanços da era da informação, o Manual é ferramenta obrigatória ao médico, especialista ou não, mas pricnipalmente para o residente que se inicia na medicina e requer vasto conhecimento para enfrentar os desafios da profissão.

 

67 capítulos

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Capítulo 1 – Evolução do conhecimento médico, suas repercussões e o nosso futuro

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Capítulo

1

Evolução do conhecimento médico, suas repercussões e o nosso futuro

Marisa Campos Moraes Amato

O futuro pertence aos que acreditam na beleza de seus sonhos

Eleonor Roosevelt

A velocidade com que o mundo evolui atualmente apresenta um exponencial cada vez maior e isso faz com que a verdade, hoje, possa não ser a mesma amanhã ou em outro lugar.

Na medicina, a constante atualização é imprescindível porque a abordagem terapêutica está sempre em evolução.

Apesar de todo o conhecimento adquirido até hoje, é na engenharia genética que depositamos nossa maior esperança. Em futuro breve, a biologia molecular, descobrindo os mecanismos da biofisiologia, compreendendo melhor suas disfunções, poderá oferecer tratamentos farmacológicos com promotores ou inibidores do crescimento e da multiplicação celular e certamente teremos a prevenção e o controle das neoplasias e do maior vilão da atualidade, a aterosclerose.

Avanços em determinada área acarretam mudanças radicais em outros setores. O diagnóstico precoce das doenças e a consequente longevidade conquistada pelo desenvolvimento tecnológico já modificaram totalmente as necessidades da nossa sociedade contemporânea, o que implica necessidade da revisão dos programas socioeconômicos, bem como incorporação de novas leis. A medicina, diante de tanta tecnologia e de uma população crescente de idosos, está se tornando, a cada dia, mais cara.

 

Capítulo 2 – Acompanhamento multiprofissional

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Capítulo

2

Acompanhamento multiprofissional

Marisa Campos Moraes Amato

A grande vantagem do trabalho em equipe, com profissionais, além de médicos, é que cada um pode contribuir com sua visão da doença e do tratamento, conforme sua área de atuação. Quando um paciente tem a oportunidade de passar por vários profissionais, obviamente que estejam em sincronia, o entendimento de sua doença fica mais claro, uma vez que cada um explica de maneira diferente e reforça aquilo que é mais importante na sua área.

Podemos citar vários exemplos.

Em primeiro lugar vamos colocar o relacionamento entre a Cardiologia, a Cirurgia

Vascular e a Cirurgia Cardíaca que apresentam relação íntima, visto que o coração nada mais é do que um vaso modificado em constante movimento, irrigado por outro conjunto de vasos. Assim sendo, a maioria das doenças é comum. A principal delas, que acomete o sistema cardiovascular e que é a primeira causa de morte na atualidade, é a aterosclerose.

 

Capítulo 3 – Profilaxia do erro médico

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Capítulo

3

Profilaxia do erro médico

Irany Novah Moraes

(In memoriam – o pensador do futuro)

O objetivo do paciente é sarar; o do médico é cuidar e, se possível curar.

É indiscutível que o advento do Código do Consumidor foi grande conquista social, pois despertou a consciên­cia da cidadania; entretanto, para resgatar os longos anos perdidos, foi estimulada a “reclamação”, que tem eco em Juizados Especiais de Pequenas Causas, Dele­ gacias Especializadas do Consumidor e Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor

(Procon). Na ­área da saú­de, a estratégia de estimular a reclamação trouxe efeitos secundá­ rios indesejáveis gravíssimos para o doente, pois gerou nele a desconfiança do médico. Tudo que ocorre fora de suas expectativas, o paciente procura atribuir culpa ao médico.

Como dizia Heráclito, 500 a.C., nada é permanente, exceto a mudança. Assim também o conhecimento científico tem valor temporário; a transitoriedade é uma de suas características. Na medicina, os fatos comportam-se dentro dos mesmos parâmetros.

 

Capítulo 4 – Sigilo médico

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Capítulo

4

Sigilo médico

Silvana Campos Moraes Amato

“O que sei por confissão, sei-o menos do que aquilo que nunca soube.”

Santo Agostinho

O sigilo médico representa, talvez, o mais importante pilar de sustentação do prestígio da medicina. “É o esteio, é a coluna mestra de toda a deontologia médica”, segundo Flamínio

Fávero”.

O Juramento de Hipócrates, pronunciado solenemente pelo médico ao Colar Grau, que o obriga, sob amea­ça do castigo de Apolo, Asclépio, Higea e Panaceia, a conservar como Segredo, no exercício da medicina, o que vier a ver ou ouvir. Diante dessas circunstâncias sua transgressão é uma falta que nem os demais perdoam.

O sigilo profissional tem posto a medicina, muitas vezes, em dificuldade. Esta ocorre quando se trata de personalidade pública, sejam políticos, artistas ou esportistas. São fascinados pela publicidade, alardeiam o seu mal, aproveitando o espaço oferecido pela mídia e, com essa atitude, criam problemas éticos para o médico. Caberá a ele limitar-se a dar as informações ao Diretor Clínico do Hospital ou Clínica que deverá, por sua vez,

 

Capítulo 5 – Aterosclerose

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Capítulo

5

Aterosclerose

Etiopatogenia

Marisa Campos Moraes Amato

Salvador José de Toledo Arruda Amato

Alexandre Campos Moraes Amato

A aterosclerose é um processo crônico, caracterizado por resposta inflamatória e fibroproliferativa da parede arterial, induzida por agressões à sua superfície que tem como fatores de risco estresse, diabetes, hipertensão, tabagismo, hipercolesterolemia, além da predisposição genética.

Qualquer agressão ao endotélio pode comprometer a reatividade ­vascular, acarretando perda do relaxamento arterial normalmente mantido pelo óxido nítrico (NO), até então chamado fator relaxante derivado do endotélio, prostaciclinas e endotelinas.

O estímulo para sua síntese é a interação da acetilcolina ou outro vasodilatador, como histamina, bradicinina etc., com receptores na superfície luminal das células endoteliais.

O tônus fisiológico vasodilatador é mantido à custa da produção basal de NO em diversos leitos vascula­res, incluindo cérebro, coração, pulmões, rins, trato gastrintestinal.

 

Capítulo 6 – Check-up e rastreamento de doenças

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Capítulo

6

Check-up e rastreamento de doen­ças

Marcos Galan Morillo

Definição

O termo check-up, em geral, é utilizado para designar a rea­li­zação perió­dica de exames, com o objetivo de diagnosticar precocemente doen­ças.

Atendo-se aos critérios fundamentados na literatura médica científica, o que se busca ao rea­li­zar um check-up é rastrear doen­ças em in­di­ví­duos assintomáticos (screening).

Entre os níveis de prevenção criados por Hugh Leavell, esse ato corresponderia à forma secundária de prevenção.

Níveis de prevenção de Leavell

Prevenção primária

Visa abordar o estágio pré-doen­ça no qual fatores de risco iniciam a produção de doen­ças.

Nesse nível, a orientação é para que o in­di­ví­duo adquira hábitos saudáveis, como abandono do tabagismo, prática de atividade física, vacinação, dieta pouca gordurosa e outros.

Prevenção secundária

É a rea­li­zação racional de exames em in­di­ví­duos assintomáticos, com o objetivo de rastrear doen­ças latentes.

 

Capítulo 7 – Estresse e doenças cardiovasculares

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Capítulo

7

Estresse e doenças cardiovasculares

Marisa Campos Moraes Amato

Por razões sociais ou de sobrevivência, o homem frequentemente precisa suprimir a resposta comportamental instintiva: a livre expressão do ressentimento não é normalmente aceita na convivência social. Talvez esteja nesse fato o fator mais frequente a produzir o estresse.

Atualmente, encontra-se amplamente estabelecida a visão de que o estresse é um importante fator de risco para as doen­ças cardiovasculares, como hipertensão arterial, arritmias, angina, infarto do miocárdio. Essa ideia é inferida tanto pela observação de que os in­di­ví­duos estressados apresentam maior incidência dessas doen­ças, como também por elas ocorrerem prevalentemente nas sociedades ocidentais urbanizadas e industrializadas. Em outras palavras, são características da sociedade moderna e competitiva, na qual os in­di­ví­duos despendem muita energia na tentativa de se adaptarem às situações con­ti­nuamente alteradas.

 

Capítulo 8 – Suplementos alimentares e atividade física

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Capítulo

8

Suplementos alimentares e atividade física

André dos Santos Costa

A busca por saú­de e melhor qualidade da vida tem aumentado muito nos últimos anos. A contribuição da atividade física, na manutenção da saú­de, é fato. Entretanto, temos observado que outras estratégias adotadas apenas por atletas, hoje fazem parte da rotina de pessoas comuns, que buscam alcançar seus objetivos cada vez mais rápidos. Assim, o crescente consumo de substâncias, com o intuito de melhora de rendimento e de saú­de, associado ou não à prática de atividades físicas, tem se tornado cada vez mais popular.

A prevalência de utilização dessas substâncias varia entre os diferentes tipos de esportes (por exemplo, uso frequente na ­musculação e no fisiculturismo), aspectos culturais, faixas etárias (mais comum em adolescentes) e gênero (maior prevalência em homens).

Outro fato observado é que o uso dessas substâncias, na maioria das vezes, ocorre, infelizmente, sem prescrição/orientação médica e/ou de nutricionistas, e, sim, por recomendação de treinadores, colegas, revistas, sites, entre outras fontes. Além disso, o fato de serem vendidos em farmácias, academias de ginástica e até em supermercados facilita o consumo indiscriminado.

 

Capítulo 9 – Tratamento do tabagismo

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Capítulo

9

Tratamento do tabagismo

Marisa Campos Moraes Amato

O fumo foi descoberto pelos colonizadores europeus no Novo Mundo, onde era usado em rituais religiosos ou para fins terapêuticos por indígenas das Antilhas.

Levado à Europa, seu consumo foi disseminado pela associação com prazer, relaxamento e concentração.

O hábito de fumar na vida adulta está ligado à idade do seu início na adolescência ou na juventude. A maior parte dos fumantes pesados iniciou precocemente o vício e o manteve por longos perío­dos. A elevada prevalência de fumantes no mundo deve-se principalmente à ação da indústria do tabaco, que investe grandes quantias em promoção e propaganda de cigarros. Para se manter viva, a indústria do tabaco, que investe grandes quantias em promoção e propaganda de cigarros. Para se manter viva, a indústria do tabaco precisa repor con­ti­nuamente seu “estoque” de fumantes, fazendo de jovens e adolescentes os principais alvos de suas campanhas promocionais. Cerca de 80 a 90% dos fumantes iniciam-se no tabagismo antes dos 18 anos; nos paí­ses em desenvolvimento, a maior proporção de jovens inicia-se em torno dos 12 anos. Desde 1990, o tabagismo passou a ser reconhecido como doen­ça. A dependência à nicotina foi classificada no grupo de doen­ças mentais e desvios de comportamento. O tabagismo pode ser caracterizado como doen­ça crônica, recorrente e curável, que apresenta sensações desagradáveis quando interrompido e agradáveis quando usado.

 

Capítulo 10 – Hipertensão arterial

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Capítulo

10

Hipertensão arterial

Avaliação clínica

Marisa Campos Moraes Amato

A história natural de hipertensão arterial não tratada é a morte ou a incapacidade por doen­

ça cardiovascular. É uma entidade clínica multifatorial, caracterizada por níveis tensionais elevados associados às alterações metabólicas, hormonais e aos fenômenos tróficos.

Estima-se que cerca de 15 a 20% da população brasileira adulta seja hipertensa. Tem início insidioso e é assintomática durante muito tempo. As principais complicações vascula­ res da hipertensão arterial, em geral, podem ser divididas em hipertensivas ou ateroscleróticas.

As hipertensivas são mais diretamente causadas por aumento da pressão arterial e podem ser prevenidas por sua redução; já as ateroscleróticas têm múltiplos fatores de risco. A hipertensão arterial acelera significativamente esse processo.

O diagnóstico de hipertensão arterial é feito pelos valores tensionais permanentemente elevados, acima dos limites de normalidade, quando a pressão arterial é avaliada por métodos e condições apropriadas.

 

Capítulo 11 – Insuficiência coronária crônica

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Capítulo

11

Insuficiên­cia coronária crônica

Histórico

Marisa Campos Moraes Amato

A aterosclerose é uma doen­ça multifatorial, cujos mecanismos envolvidos ainda não estão completamente elucidados. A teoria mais aceita hoje, para explicar o processo aterosclerótico, é a da agressão endotelial. O endotélio ­vascular está submetido às agressões de diversas naturezas: metabólica no caso do diabetes melito e da dislipidemia; mecânica, na hipertensão arterial; tóxica no tabagismo; e infeccioso. Essas agressões provocam alterações endoteliais, iniciando um processo que inclui a migração de monócitos sanguí­neos para o espaço subendotelial, os quais fagocitarão partículas de LDL-C oxidadas aí encontradas.

Esse processo envolve a participação ativa de células inflamatórias, caracterizando a aterosclerose como uma doen­ça inflamatória. Com o crescimento da lesão e o desenvolvimento da placa aterosclerótica, se estabelece a estenose da artéria prejudicando o fluxo sanguí­neo; este foi o paradigma fisiopatológico do tratamento da insuficiên­cia coronária no passado.

 

Capítulo 12 – Insuficiência cardíaca

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Capítulo

12

Insuficiência cardíaca

Marisa Campos Moraes Amato

A síndrome da insuficiên­cia cardía­ca (IC) é a via final da maioria das cardiopatias, por isso nunca é o único diagnóstico.

Quando descompensada é definida como a síndrome clínica, na qual uma alteração estrutural ou funcional do coração acarreta incapacidade de ejeção ou do sangue se acomodar dentro dos valores pressóricos fisiológicos, causando limitação funcional e necessitando intervenção terapêutica imediata.

Etiologia

Quanto à etiologia, ela pode ser por doença isquêmica; hipertensão arterial; doença de

Chagas; miocardiopatias; drogas; toxinas; doenças endócrinas, como diabetes; nutricionais, como caquexia, obesidade; infiltrativa, como sarcoidose, amiloidose e hemocromatose; extracardíacas, como fístulas arteriovenosas, miocardiopatia por HIV, doença renal e outras.

Tabela 12.1 – Elementos essenciais para avaliação clínica do paciente com insuficiência cardíaca, conforme Diretrizes (2009)

 

Capítulo 13 – Fibrilação atrial

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Capítulo

13

Fibrilação atrial

Marisa Campos Moraes Amato

A FA é uma taquiarritmia supraven­tricu­lar que se caracteriza pela ausência de atividade elétrica e contrátil, rítmica e sincronizada dos átrios.

Representa um terço das internações por alterações do ritmo cardía­co.

Sua incidência aumenta com a idade, a partir de 50 anos e duplica a cada década.

Acomete cerca de 10% de ambos os sexos, na faixa etária de 80 anos ou mais. Em 30% dos casos é isolada e idiopática, ou seja, ocorre na ausência de cardiopatia. Apresenta incidência de 2:1 de homens:mulheres.

Classificação

A FA pode ser classificada como:

• Inicial: sendo um primeiro episódio arrítmico detectado ou episódios recorrentes

(mais de dois).

• Paroxística: que termina es­pon­ta­nea­men­te em menos de 24 h.

• Persistente, ou sustentada: com duração superior a sete dias.

• Permanente: quando os métodos usuais de tratamento com cardioversão elétrica ou quí­mica se mostram ineficazes, também chamada refratária.

 

Capítulo 14 – Cardiopatias valvares

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Capítulo

14

Cardiopatias valvares

Aspectos gerais

Marisa Campos Moraes Amato

As disfunções valvares constituem grupo frequente de cardiopatias em nosso meio. Em associação à doen­ça reumática ainda é responsável pela mortalidade de mais de 50% das crianças de cinco a 12 anos.

O avanço tecnológico tem permitido o estudo, de maneira não invasiva, da anatomia e da dinâmica do coração, progressivamente com maior precisão. A evolução do ecocardiograma facilitou muito a identificação precoce e precisa das cardiopatias valvares. O diagnóstico em fase ainda assintomática trouxe outro tipo de problema: como cuidar adequadamente desse paciente a ponto de modificar a evolução natural da doen­ça.

Os atuais conhecimentos de anatomia, funcional e patológica, assim como as observações feitas durante operação corretiva, modificaram o conceito de disfunção valvar, antes restrito aos fenômenos de alterações anatômicas das valvas propriamente ditas. A função da valva depende da participação integrada de várias estruturas cardía­cas, tanto daquelas que fazem parte do aparelho valvar, como também das câmaras cardía­cas. Assim, o aumento do ven­trículo esquerdo pode acarretar insuficiên­cia mitral funcional, sem que haja lesão valvar primária, assim como o comprometimento de qualquer um dos componentes do aparelho mitral pode ocasionar essa disfunção.

 

Capítulo 15 – Profilaxia da endocardite infecciosa

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Capítulo

15

Profilaxia da endocardite infecciosa

Marisa Campos Moraes Amato

Endocardite infecciosa é a presença de infecção dentro do coração, comprometendo o endocárdio ou o material protético. É doen­ça muito grave, com 25% de mortalidade e longo perío­do de internação em uso de altas doses de anti­bió­ticos venosos.

Assim a prevenção é de extrema importância.

As condições cardía­cas que exigem profilaxia são:

Presença de substitutos valvares.

Valvopatias, mesmo após correção cirúrgica.

Endocardite prévia.

Cardiopatias congênitas.

Miocardiopatia hipertrófica.

Prolapso valvar mitral com insuficiên­cia valvar.

Procedimentos que exigem profilaxia:

• Tratamento dentário: procedimentos envolvendo sangramento:

−− Procedimentos periodônticos.

−− Procedimentos endodônticos.

−− Extração.

−− Cirurgia.

−− Implante dentário.

−− Colocação de aparelho ortodôntico com banda.

 

Capítulo 16 – Profilaxia da febre reumática

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Capítulo

16

Profilaxia da febre reumática

Marisa Campos Moraes Amato

A profilaxia da doen­ça reumática fez cair drasticamente sua incidência, bem como da infecção estreptocócica. A profilaxia primária visa combater qualquer infecção estreptocócica, prevenindo, assim, a doen­ça reumática, enquanto a profilaxia secundária visa combater a recorrência da doen­ça na população com elevada taxa de probabilidade.

Profilaxia primária

Deve ser feita em todos os in­di­ví­duos, par­ticular­mente em crianças e adolescentes, com infecção estreptocócica. O progresso da produção da penicilina afastou de vez as impurezas, responsáveis pelos processos alérgicos. Hoje, pode-se usá-la com maior segurança.

Ao se optar pelo tratamento VO, devem-se respeitar a dose, o intervalo entre as doses e a

Tabela 16.1 – Recomendações para profilaxia primária da febre reumática, conforme Diretrizes

Brasileiras, 2009

Medicamento/opção

Esquema

Duração

 

Capítulo 17 – Anticoagulação

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Capítulo

17

Anticoa­gulação

Fernando Campos Moraes Amato

Marisa Campos Moraes Amato

Salvador José de Toledo Arruda Amato

É o processo que pelo uso de medicamentos visa prolongar o tempo que o sangue leva para coa­gular. Os medicamentos podem agir em várias fases do mecanismo de coa­gulação.

É utilizado na clínica como tratamento ou profilaxia de situações clínicas que provocam formação de trombos e êmbolos (Tabela 17.1).

Existem vários medicamentos usados para anticoa­gulação, cada um deles ­atua em diferentes fases do processo hemostático: heparina e anticoa­gulantes orais; antiadesivos e antiagregantes plaquetários; desfibrinantes e fibrinolíticos.

Neste capítulo daremos enfoque aos anticoa­gulantes orais.

Os dicumarínicos agem como antagonistas da vitamina K, impedindo a síntese, dos fatores dependentes dela (II, VII, IX, X), no seu local de ação na célula hepática. Com a

Tabela 17.1 – Indicação de anticoagulação e valores desejáveis de índice internacional normatizado (INR)

 

Capítulo 18 – Aneurisma da aorta

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Capítulo

18

Aneurisma da aorta

Alexandre Campos Moraes Amato

Ricardo Virgínio dos Santos

Salvador José de Toledo Arruda Amato

Introdução

O aneurisma da aorta constitui um dos maiores desafios ao cirurgião ­vascular, pois além de seu tratamento ser de grande morbidade e mortalidade cirúrgica, muitos casos são proibitivos para cirurgia convencional, em razão do precário estado geral do paciente e da sua idade avançada.

O doente portador de aneurisma de aorta abdominal (AAA) está sob risco de morte, fazendo ou não seu tratamento. Isto porque, se não for rea­li­zada sua correção cirúrgica, existe o progressivo risco de rompimento e morte súbita. Entretanto, como a operação causa grandes alterações hemodinâmicas durante o procedimento, há o risco de óbito decorrente do impacto cirúrgico. Por isso, é fundamental conhecer os parâmetros clínicos e anatômicos necessários para conduzir o paciente com essa doen­ça silenciosa e potencialmente letal.

 

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